Tengo una hernia en la resonancia pero no me duele

"Me han visto una hernia": por qué esa frase no es todavía un diagnóstico

La frase suele llegar cargada de ansiedad: "doctor, tengo una hernia". Pero muchas veces lo que el paciente tiene, estrictamente, es un hallazgo en una resonancia. El informe describe una forma del disco: abombamiento, protrusión, extrusión, deshidratación o cambios degenerativos. Eso no significa automáticamente que esa estructura sea la causa de los síntomas, ni que haya que operarla.

Una hernia discal se convierte en problema clínico cuando comprime o irrita una raíz nerviosa y produce un patrón compatible: dolor que baja por la pierna, hormigueo en un territorio concreto, pérdida de reflejos, alteración de sensibilidad o debilidad muscular. Si la imagen muestra una protrusión izquierda en L5-S1, pero el dolor del paciente no baja por la pierna izquierda, no sigue un dermatoma y la exploración neurológica es normal, la prudencia clínica obliga a no culpar automáticamente a la resonancia.

Este matiz es especialmente importante en pacientes que se hacen una resonancia por prevención, por dolor lumbar inespecífico o por un episodio antiguo ya resuelto. El lenguaje técnico del informe puede sonar grave aunque describa cambios muy comunes: "discopatía degenerativa", "deshidratación discal", "protrusión posterior", "contacto tecal", "leve compromiso foraminal". Cada una de esas expresiones necesita traducción clínica. No todas significan compresión nerviosa, no todas tienen relación con dolor ciático y no todas cambian la conducta terapéutica.

Por eso, ante una hernia en resonancia sin dolor, la primera pregunta no debería ser "¿cuándo me opero?", sino "¿esta imagen tiene relevancia clínica en mi caso?". En muchas personas, la respuesta será tranquilizadora: no hay que operar, no hay que vivir con miedo a moverse y no hay que convertir una imagen incidental en una identidad de paciente enfermo. La resonancia ayuda, pero no debe sustituir el razonamiento médico.

La resonancia ve anatomía, no dolor

La resonancia magnética lumbar es excelente para estudiar discos, raíces nerviosas, canal lumbar, articulaciones facetarias y tejidos blandos. Permite detectar compresiones importantes, estenosis, tumores, infecciones, fracturas ocultas y otras patologías que no deben pasar desapercibidas. El problema no es la prueba. El problema es interpretar cada hallazgo como si fuera automáticamente patológico.

Con los años, los discos pierden agua, cambian de altura y pueden abombarse. Igual que aparecen arrugas en la piel o canas en el pelo, la columna muestra signos de uso. En muchos adultos, esos cambios son marcas del tiempo, no la explicación directa del dolor. Por eso el orden correcto no es "resonancia primero y diagnóstico después", sino historia clínica, exploración y, cuando está indicado, imagen para confirmar una hipótesis.

Una resonancia tampoco mide la intensidad del dolor ni la discapacidad. Dos pacientes pueden tener una protrusión L4-L5 muy parecida en el informe y vivir situaciones opuestas: uno puede correr, trabajar y dormir sin síntomas; otro puede tener una ciática incapacitante porque esa protrusión contacta con la raíz adecuada en el momento clínico adecuado. La diferencia no está solo en la imagen, sino en la suma de inflamación, sensibilidad neural, tiempo de evolución, anatomía del canal, actividad física, tolerancia individual y exploración neurológica.

Esto explica por qué pedir resonancias sin una pregunta clínica clara puede generar ruido. Si el objetivo de la prueba no está bien formulado, cualquier cambio degenerativo puede parecer una respuesta. En columna, sin embargo, la mejor imagen es la que confirma o descarta una sospecha concreta: una radiculopatía L5, una estenosis de canal, una compresión foraminal, una recidiva discal o una causa no habitual de dolor. Cuando la resonancia se interpreta así, se convierte en una herramienta precisa. Cuando se interpreta aislada, puede convertirse en una fuente de miedo.

Brinjikji y otros estudios: muchos adultos sin dolor tienen hallazgos en la resonancia

El trabajo de Brinjikji y colaboradores, publicado en AJNR en 2015, revisó de forma sistemática estudios de imagen en población asintomática. Su mensaje es muy importante para la consulta: los hallazgos degenerativos son frecuentes en personas sin dolor y aumentan con la edad. En sus tablas, la degeneración discal aparece aproximadamente en el 37% de personas de 20 años sin dolor y asciende hasta alrededor del 96% en mayores de 80 años. La protrusión discal también aparece en torno al 29-30% de adultos jóvenes asintomáticos.

Los estudios clásicos de Boden y Jensen ya habían mostrado el mismo fenómeno: resonancias con abombamientos, protrusiones o cambios degenerativos en personas que no consultaban por dolor lumbar. Esto no significa que las hernias nunca duelan. Significa algo más fino y más útil: la imagen necesita contexto.

Este punto es decisivo para el posicionamiento clínico del paciente: si un hallazgo aparece en un porcentaje relevante de personas sin dolor, ese hallazgo no puede utilizarse como explicación automática de cualquier molestia lumbar. En medicina se habla de prevalencia de hallazgos incidentales. La columna lumbar, especialmente a partir de la tercera y cuarta década de vida, acumula muchos de ellos. Algunos serán relevantes, otros no. La diferencia la marca la correlación clínica.

También conviene entender que "degenerativo" no significa necesariamente "grave". En radiología, degenerativo suele referirse a cambios de desgaste o maduración del tejido: pérdida de hidratación del disco, menor altura, fisuras anulares, osteofitos, artrosis facetaria o abombamientos. Muchos pacientes leen esa palabra como si implicara deterioro irreversible o amenaza inmediata. En realidad, puede describir cambios esperables de edad, actividad y genética, que solo tienen importancia si producen dolor mecánico consistente, compresión neural o limitación funcional atribuible.

Por eso el dato de Brinjikji no debe usarse para negar el dolor del paciente. El dolor puede ser real aunque la resonancia no explique todo, y una hernia puede ser muy sintomática cuando comprime una raíz. El mensaje correcto es otro: la resonancia no tiene la última palabra por sí sola. Un paciente puede tener dolor sin una gran hernia visible, y otro puede tener una hernia visible sin dolor. La función del neurocirujano es distinguir ambos escenarios con método, no con intuiciones rápidas.

Cuando la imagen y los síntomas no cuentan la misma historia

La disociación clínico-radiológica ocurre cuando la resonancia muestra una lesión que no encaja con lo que el paciente siente. Puede verse una protrusión derecha y el dolor ser izquierdo; puede existir degeneración en varios niveles y el paciente estar asintomático; o puede haber dolor lumbar difuso sin signos de compresión radicular. En esos escenarios, operar la imagen suele ser una mala estrategia.

La correlación se busca con preguntas muy concretas: dónde empieza el dolor, por dónde baja, qué dedo se duerme, qué movimiento lo reproduce, si existe debilidad para levantar el pie o ponerse de puntillas, cuánto tiempo lleva el cuadro y qué tratamientos se han probado. Después, la exploración comprueba fuerza, sensibilidad, reflejos y maniobras de tensión neural. Solo entonces la resonancia adquiere su verdadero significado.

En una hernia lumbar verdaderamente responsable, suele aparecer una historia reconocible: dolor que nace en la zona lumbar o glútea y baja por un territorio relativamente constante, aumento con tos o estornudo, empeoramiento al sentarse o flexionar, hormigueo en una zona concreta del pie, o debilidad en un grupo muscular definido. No siempre están todos los elementos, pero cuando varios coinciden con el nivel de la resonancia, la probabilidad diagnóstica aumenta.

Lo contrario también es útil: dolor lumbar central sin irradiación, molestias cambiantes de un lado a otro, sensación de cansancio general, dolor que no sigue trayectos nerviosos, exploración neurológica normal y hallazgos leves en varios discos suelen exigir una lectura más amplia. Puede haber dolor muscular, facetario, sacroilíaco, inflamatorio, sobrecarga, desacondicionamiento o incluso factores no espinales. Operar una protrusión en ese contexto no soluciona la causa si la protrusión no era la causa.

• Coincidencia de lado: los síntomas deben corresponder al lado de la compresión relevante.
• Coincidencia de nivel: L4, L5 o S1 producen patrones distintos de dolor, sensibilidad y fuerza.
• Coincidencia temporal: una imagen antigua puede no explicar un síntoma nuevo si la clínica ha cambiado.
• Coincidencia de gravedad: una gran palabra en el informe no siempre equivale a una gran enfermedad clínica.

Los criterios reales: dolor radicular persistente, déficit progresivo o cola de caballo

La mayoría de hernias lumbares se manejan inicialmente con tratamiento conservador: analgesia, antiinflamatorios cuando proceden, fisioterapia, ejercicio adaptado, educación, modificación de cargas y, en algunos casos, infiltraciones. Muchas mejoran en semanas porque la inflamación baja y el fragmento discal puede deshidratarse o reabsorberse parcialmente. Por eso, en ausencia de signos de alarma, no se decide una cirugía solo por la primera resonancia.

La cirugía entra en la conversación cuando hay dolor radicular intenso que limita la vida diaria y no mejora tras unas 6-12 semanas de tratamiento bien realizado, cuando aparece o progresa un déficit neurológico, o cuando existe sospecha de síndrome de cola de caballo. En esos casos, la imagen no manda sola, pero sí confirma el nivel y ayuda a planificar una descompresión precisa.

Ese margen de 6-12 semanas no es una regla rígida para todos, sino una ventana clínica razonable cuando no hay déficit grave. Si el paciente mejora semana a semana, conserva fuerza y controla el dolor, tiene sentido continuar con tratamiento no quirúrgico y seguimiento. Si el dolor radicular impide dormir, caminar o trabajar pese a un tratamiento correcto, si las crisis se repiten de forma incapacitante o si la exploración muestra empeoramiento, la indicación puede acelerarse. El punto no es esperar por esperar, sino operar cuando el beneficio esperado supera claramente el riesgo.

También es importante diferenciar el objetivo de la cirugía. Una microdiscectomía o una descompresión no pretende "dejar la resonancia perfecta" ni rejuvenecer todos los discos degenerados. Pretende liberar una raíz nerviosa concreta que está sufriendo. Por eso, en pacientes con dolor lumbar puro sin ciática, múltiples discos degenerados y sin compresión clara, la cirugía de una hernia pequeña puede no ser el tratamiento adecuado. En cambio, en una ciática concordante, con hernia focal y déficit, la cirugía puede ser una herramienta muy eficaz.

1. Dolor radicular que no cede

   Ciática intensa, con trayecto claro por la pierna, que persiste pese a tratamiento conservador suficiente y limita sueño, marcha o actividad diaria.

2. Déficit neurológico progresivo

   Pérdida de fuerza que empeora, dificultad para levantar el pie, caminar de puntillas o mantener una función muscular previamente conservada.

3. Síndrome de cola de caballo

   Retención o incontinencia urinaria, alteración intestinal, anestesia en silla de montar o debilidad bilateral. Es una urgencia, no una situación para observar en casa.

Por qué la consulta vale más que cualquier imagen aislada

Una resonancia no escucha al paciente. No sabe si el dolor empezó al levantar una maleta, si baja por la cara externa de la pierna, si despierta por la noche, si se acompaña de pérdida de fuerza o si ya hubo episodios previos. Tampoco explora reflejos ni fuerza. Por eso, una consulta bien hecha puede cambiar por completo el significado de una imagen aparentemente alarmante.

La honestidad quirúrgica consiste en operar cuando la cirugía tiene una probabilidad razonable de resolver el problema que el paciente realmente tiene. Si la resonancia no explica los síntomas, operar puede dejar el dolor igual y añadir riesgos innecesarios. La confianza se construye también diciendo: "esto no hay que operarlo ahora".

En la consulta, además, se jerarquizan los hallazgos. No todos los discos que aparecen alterados tienen la misma importancia. Puede haber un disco muy degenerado que no comprime nada, una protrusión pequeña que sí toca una raíz sensible, o una estenosis asociada que cambia por completo la estrategia. La valoración especializada no consiste en leer el informe en voz alta, sino en decidir qué hallazgo es protagonista, cuál es secundario y cuál probablemente no tiene relevancia clínica.

Este enfoque protege al paciente de dos errores opuestos: minimizar una compresión importante cuando sí hay signos neurológicos, o dramatizar un hallazgo incidental cuando no hay clínica concordante. Ambos errores son frecuentes cuando se decide solo desde la imagen. Por eso el mensaje central de este artículo no es "no se opera nunca", sino "se opera cuando toca, por el motivo correcto y con una expectativa realista".

Qué llevar a una consulta si la resonancia informa una hernia o protrusión

Para obtener una valoración útil, no basta con enseñar una foto del informe en el móvil. Lo ideal es aportar las imágenes completas de la resonancia, el informe radiológico y una cronología sencilla de síntomas. Si hay dolor por la pierna, conviene describir el recorrido exacto; si hay hormigueo, qué zona ocupa; si hay debilidad, qué movimiento cuesta.

La cronología es especialmente valiosa. No es lo mismo una hernia descubierta de forma casual en una resonancia solicitada por lumbalgia antigua, que una hernia encontrada después de tres semanas de ciática intensa que baja al pie. Tampoco es igual un dolor que mejora con movimiento que uno que empeora al caminar, ni una molestia que cambia de lugar cada día que un dolor que repite siempre el mismo trayecto. Cuanto más precisa sea la descripción, más fácil será saber si la imagen explica el cuadro.

Si la consulta es online, esa preparación es todavía más importante. Enviar solo el informe limita mucho la valoración. Lo ideal es disponer de las imágenes completas, una lista de tratamientos realizados, alergias o contraindicaciones de medicación, informes de rehabilitación o infiltraciones, y cualquier exploración neurológica previa. Con esa información, la segunda opinión puede centrarse en la decisión clínica: observar, optimizar tratamiento conservador, pedir pruebas complementarias o plantear cirugía si realmente hay correlación.

Preguntas frecuentes sobre hernias en resonancia sin dolor